Métodos de limpieza, desinfección y esterilización

Articulos Cientificos 01 July 2013 , por Juan Manuel Baamonde

Su utilidad en la práctica profesional del Técnico para Bioterio

Autora: Verónica Casanova, Técnica para bioterio

Material perteneciente a la Carrera de Técnicos para bioterio

 

INTRODUCCIÓN

El primer médico que quiso poner freno a las infecciones nocosomiales fue el Dr. Semmelweis, quien, hace ya casi 140 años, insistió en que la causa de la expansión de la fiebre puerperal (un tipo de fiebre que afectaba a las parturientas debido a infecciones contraídas durante el alumbramiento, y que era mortal) que invadía su hospital de Viena, se debía a la falta de higiene de los médicos.
Al parecer, éstos no se lavaban las manos entre cada práctica médica, como eran las autopsias y los partos.
El Dr. Semmelweis implementa el lavado de manos en los estudiantes de medicina que atendían a parturientas, disminuyendo a un 1% la mortalidad en las mismas.
Fue, precisamente, en el año de su muerte, 1865, cuando sus teorías fueron probadas y desde entonces la profesión sanitaria ha adoptado como medida higiénica y preventiva el lavado de manos.

En el siglo XIX Pasteur demuestra la existencia de los microorganismos. A partir de ese momento se descubre que la causa de numerosas enfermedades son bacterias que se transmiten desde los enfermos a las personas sanas a través de distintos mecanismos.

En los hospitales las condiciones de limpieza eran precarias, hasta que a partir de los trabajos de Lister, se comprobó que las heridas se infectaban en las operaciones quirúrgicas por la existencia de bacterias presentes en el aire, en los instrumentos quirúrgicos, y en la piel del operador. Se introdujo así la necesidad de utilizar sustancias que eliminaran las mismas durante la cura de heridas, en la limpieza del material quirúrgico y de los quirófanos. La primera sustancia utilizada con este fin, fue el fenol.

En 1890 Halsted introduce los guantes de goma previamente hervidos en las intervenciones quirúrgicas.

En la actualidad la tecnología biomédica ha desarrollado desinfectantes específicos de alto nivel de efectividad para cada material a tratar.

La limpieza, desinfección y posterior esterilización, son procesos primordiales para el correcto funcionamiento de áreas de trabajo donde es necesario tener bajo control la carga microbiana presente, como por ejemplo la industria bioquímica y farmacéutica, la alimenticia y por supuesto los bioterios.

El lavado de los materiales y una posterior desinfección ejecutados correctamente garantizan un procedimiento que elimina el riesgo de agentes contaminantes.

Las mejoras se logran implementando normas estandarizadas, siendo además indispensable la adecuada preparación y formación del personal responsable del área.

CONCEPTOS BÁSICOS

LIMPIEZA: Es la remoción de todos los materiales extraños (detritus, sangre, proteínas, etc.) que se adhieren a los diferentes objetos. Se realiza con agua, detergentes y productos enzimáticos. Este proceso puede reducir en 3-4 logaritmos la contaminación microbiana inicial y es el paso previo a cualquier proceso de desinfección y/o esterilización. Si el instrumental no está limpio los procesos de desinfección y esterilización no serán totalmente eficaces, ya que la suciedad no permitirá el contacto del agente con la superficie y actuará protegiendo a las bacterias.

DESINFECCIÓN: Este proceso reduce en 3 a 5 log. la contaminación microbiana inicial. Produce la destrucción de agentes infecciosos o contaminantes presentes en objetos y ambientes. Asegura la eliminación de formas vegetativas pero no de esporas bacterianas. Posee una seguridad de 1 en 1000.

ESTERILIZACIÓN: Proceso validado usado para obtener un producto libre de todo microorganismo en estado latente o activo, causante de enfermedades o infecciones. La esterilidad es una noción relativa, reduce 6 log. la contaminación microbiana inicial con probabilidad de encontrar 1 microrganismo en 1.000.000. Se debe mantener este estado hasta su utilización.

ASEPSIA: Método para prevenir infecciones por la destrucción de agentes patógenos, en especial por métodos físicos.

ANTISÉPTICO: Agente que controla y reduce la presencia de microorganismos potencialmente patógenos que se encuentran sobre piel y/o mucosas (sólo pueden aplicarse externamente sobre seres vivos).

AGENTE ANTIMICROBIANO: Compuesto químico que inhibe el crecimiento o destruye a los microorganismos. En cuanto a su espectro de acción un agente puede ser: antibacteriano (elimina bacterias), antifúngico (elimina hongos) o antivírico (elimina virus). En cuanto a su actividad, puede ser:

-Estático: Inhibe el crecimiento del microorganismo, pero no los mata. Ej. Bacteriostáticos, fungiestáticos.
-Cida: Destruye los microorganismos. Ej. Bactericida

VALIDACIÓN: Procedimiento formal documentado para obtener, registrar e interpretar los resultados requeridos para demostrar que el proceso, físico o químico, garantice la obtención de un producto que cumpla con las especificaciones determinadas, en este caso esterilidad.

DESCONTAMINACIÓN Y LAVADO

Se considera material contaminado al instrumento que estuvo en contacto con sangre u otros líquidos orgánicos. Debe comenzarse entonces con un paso previo al lavado: la descontaminación y así transformarlo en bioseguro.

La misma consiste en sumergir o rociar el material con una solución de prelavado (detergente enzimático). Esto permite la remoción y disminución de la biocarga por arrastre.

LAVADO
- no cumple una función germicida, pero es un paso indispensable previo a la desinfección y/o esterilización.
Los agentes de limpieza deben cumplir como primera medida con la reducción de residuos en la superficie:

-Residuos orgánicos (aceite, grasa, proteínas, glucosa)
-Residuos inorgánicos (depósitos minerales, orina)

Estos agentes deben poseer la acción de ser:

-Tensio activo: favorece la superficie de contacto.
-Emulsificacion: permite que las grasas queden suspendidas en el agua

La temperatura de acción será elegida según el material a tratar: agua fría para proteínas y glucosa y agua caliente para minerales y grasas.

Se pueden utilizar para el Lavado:

1-Soluciones alcalinas: que incluyan soda cáustica, carbonatos. Actúan sobre materia orgánica (en especial grasas)
2-Surfactantes: inhibidores de la tensión superficial. Favorecen el contacto con la superficie emulsionando la suciedad y favoreciendo su eliminación por arrastre.
3-Estabilizantes: evitan la precipitación del agua dura (ablandadores).
4-Abrasivos: producen un efecto de pulido en la superficie.
5-Detergentes enzimáticos: sustituyen a los detergentes comunes ya que éstos desintegran la materia orgánica. Están compuestos por enzimas, surfactantes y solubles. A pH neutro evitan la corrosión del material, los de pH ácidos remueven incrustaciones, sarro y óxido; mientras los pH alcalinos remueven grasas y aceites.

Modo de acción de un detergente

La molécula de detergente está formada por una parte hidrófila, que atrae el agua y una parte hidrófoba que atrae la grasa. Este posee la propiedad de bajar la tensión superficial del agua, de esta manera las moléculas pierden tensión entre ellas, permitiendo el ingreso del producto a todas las partes del material tratado.

Las moléculas de detergente se disgregan en dos partes, una con carga positiva y otra con carga negativa, creando fuerzas eléctricas de repulsión que arrancan la partícula de suciedad formando micelas; éstas tienen la misma carga eléctrica que la superficie por lo cual no se depositaran nuevamente, siendo expulsadas en el enjuague.

Actualmente encontramos en el mercado detergentes enzimáticos, con enzimas proteolíticas que destruyen proteínas y materia orgánica. Cumplen una función inmediata, son fáciles de enjuagar, no rallan ni deterioran el material a tratar.

Recomendaciones

-Preparar soluciones con la dilución acorde a las especificaciones del producto usado.
-El material debe cepillarse enfatizando esta acción en los espacios reducidos (hendijas, bordes, ángulos, etc.).
-Enjuagar con abundante agua, eliminando residuos del detergente.
-Debe secarse el material con paño seco.
-El operador debe contar con barreras de protección (guantes, antiparras) ya que los agentes pueden producir irritación ocular o dérmica.
-Las soluciones deben ser descartadas a diario.

DESINFECCIÓN

El objetivo de la desinfección es eliminar el riesgo de infectividad de un material o superficie.

Dependiendo del material a tratar y la evaluación costo – beneficio, utilizaremos un método apropiado de desinfección o esterilización.

Teniendo en cuenta la capacidad del agente para destruir microorganismos o reducirlos, se clasifican en distintos niveles:

-Bajo: Reduce microorganismos, no el Bacilo de Koch, ni formas esporuladas, ni virus no lipídicos. Posee poca efectividad frente a hongos. Generalmente son de uso antiséptico.
-Intermedio: Elimina bacterias vegetativas, mata al Bacilo de Koch (tuberculicida), algunas esporas bacterianas, hongos y virus. Ej. : fenoles, hipoclorito de sodio.
-Alto: Elimina todos los microorganismos incluyendo esporas, hongos y virus. Ej. : glutaraldheido, ácido peracético.

CLASIFICACIÓN

MÉTODOS FÍSICOS

-CALOR
La desinfección por calor recibe el nombre de Pasteurización. Este proceso, por calentamiento de líquidos se emplea generalmente a temperaturas por debajo del punto de ebullición.
Destruye microorganismos patógenos (infecciosos); no incluye esporas.

La temperatura alcanzada es de 65°C durante 15 minutos.

Las condiciones para obtener óptimos resultados son:

-los elementos deben estar limpios
-inmersión completa de los mismos en agua, alcanzando la temperatura adecuada, o usar Autoclave de vapor
-los elementos deben ser secados posteriormente

-RADIACIÓN UV
Estas radiaciones poseen un bajo poder de penetración, se emplea para disminuir la carga microbiana de superficies. No se considera un método esterilizante.
Mecanismo de acción: máximo de absorción de los ácidos nucleicos es a 265 nm. La luz UV provoca dímeros de pirimidina en el DNA y si no se reparan, la célula muere.

-LIMPIEZA
Reduce la contaminación y evita que se depositen sustancias pirógenas en los distintos materiales. Este proceso puede ser:

-Manual

Esta expulsa mecánicamente una alta proporción de microorganismos presentes en el material.
El lavado y fregado con agua a temperatura adecuada y detergente permite que no se disemine el polvo que puede trasladarse a superficies críticas.
No se debe usar el agua a más de 45°C, porque coagula la albúmina y se hace más difícil la limpieza.
No usamos escobas, plumeros ni franelas ya que crean un riesgo de infección por diseminación.
El personal debe proteger su salud utilizando guantes resistentes, protección ocular y delantal impermeable y barbijo.

Las desventajas
- Requiere mucho tiempo y personal entrenado.
- No remueve la suciedad de zonas inaccesibles.
- Disemina microorganismos por aerosoles, al cepillar.

-Mecánica

Existen maquinas lavadoras especialmente diseñadas para el lavado de material. El proceso se realiza a través de una cinta transportadora, que incluye el lavado con agua fría, lavado con agua caliente, enjuague y secado. Estas maquinas forman chorros de agua y vapor que trabajan por fricción y generan turbulencias.

-Ultrasónica

Se utiliza energía en forma de onda ultrasónica 20 Khz. transductor metálico por 5 minutos o onda ultrasónica de 35 Khz. transductor de cristal por 3 minutos. Esta limpieza no remueve material incrustado, pero es suplementaria de la manual. Esta onda no produce muerte microbiana.
No se utiliza en materiales de goma, PVC, metal y plástico al mismo tiempo. 

MÉTODOS QUÍMICOS

Generalmente son agentes líquidos que actúan bloqueando una función celular del microorganismo produciéndole la muerte (actúan en pared celular o membrana, grupo enzimático o proteínas).

Algunos agentes actúan también como esterilizantes.

-ALDHEIDOS. Alto nivel

Son agentes alquilantes: actúan sobre enzimas celulares incorporando un grupo alquilo por uno amino.
Actividad microbicida, esporicida, viricida y funguicida.

-Ejemplos de los más utilizados:

1-GLUTARALDHEIDO: Acción desinfectante y esterilizante.

Amplio espectro con rapidez de acción. Actúa contra Mycobacterium tuberculosis y en presencia de materia orgánica.
Se presenta como líquido viscoso e incoloro.

Forma de uso: solución al 2% en pH alcalino (7 a 9); ya preparado es estable durante aproximadamente 15 días si está en recipientes tapados.
Se utiliza para esterilizar materiales sensibles al calor. Es el único esterilizante efectivo en frío (a un pH entre 7 y 9 actúa sobre esporas).

Tiempo contacto:

- 45 minutos a 25°C para gérmenes patógenos y vegetativos incluyendo Pseudomona aeroginosa,
- 10 minutos a 20°C para hepatitis,
- 10 horas para esporas incluyendo “bacillus subtilis”.

Importante: cuando se lo usa para esterilizar instrumental, no se deben mezclar instrumentos de acero con los de aluminio ya que reaccionan entre sí. No daña goma, ni plásticos.

Precauciones: Los gases de su evaporación son nocivos; producen irritación en ojos, piel y obstrucción nasal, catarro e irritación de todo el tracto respiratorio. Alopecia.

Por lo tanto debe utilizarse en habitaciones ventiladas y lavar con posterioridad los instrumentos con agua estéril, para eliminar residuos de la solución.

2-FORMALDEHÍDO: Acción Desinfectante.

Bactericida, tuberculicida, viricida. Acción moderada en esporas.
Forma de uso: Disolución acuosa al 10% - forma liquida. En forma de gas es esterilizante.
El formaldehído gaseoso se obtiene por calentamiento del paraformaldehído (OH (CH2O)n-H), lo que produce la despolimerización de este compuesto y la liberación de formaldehído.
La solución acuosa al 41% se denomina formalina; se comercializa en forma cristalina sólida con 95% de formaldehído que se libera al calentarse. Los vapores de formol, tienden a condensarse sobre la superficie.
Las pastillas de formalina a temperatura ambiente obtienen la esterilización en 367 horas de exposición.
A temperatura ambiente es un desinfectante de superficies. A 80°C aumenta su penetración, esterilizando objetos inanimados. Con una humedad adecuada esteriliza ambientes. Actúa en presencia de materia orgánica; demora de 6 a 12 hs. para eliminar bacterias y de 2 a 4 días para esporas.

Precauciones: Su evaporación es nociva ya que los gases son irritantes para las mucosas, ojos, piel y obstrucción nasal, causan catarro e irritación general del tracto respiratorio. Exposición limite para el personal: 1ppm por 8 horas de trabajo.

-PEROXIDO DE HIDRÓGENO: Alto nivel
Agente oxidante: actúa por la producción de radicales libres de OH que ataca los lípidos de la membrana y ADN.

Fórmula H2O2 (agua oxigenada). Fuerte acción germicida especialmente sobre microorganismos anaeróbicos.

Forma de uso: Actúa por inmersión en solución al 6% durante 10 minutos.

Uso Antiséptico. Comercialmente se encuentra en concentración del 30% de peroxido de hidrógeno (equivale a 100 Vol. de O2).

-ÁCIDO PERACÉTICO
Agente oxidante. Desinfectante de amplio espectro (esporicida, viricida).
Eficaz a bajas temperaturas, aún en contacto con materia orgánica.

No afecta al aluminio, acero ni plástico. No sirve para desinfectar objetos de goma. No deja residuos. Es soluble en agua y alcohol.

Forma de uso: al 0.2% a 50° C a los 12 minutos elimina organismos vegetativos. Al 0.35% y temperatura ambiente es esporicida, cumpliendo una función esterilizadora.

Precauciones: se trabaja en equipos costosos, por su alta toxicidad.

-DERIVADOS FENÓLICOS: Nivel intermedio
Son desinfectantes que provocan lesiones en la membrana citoplasmática ya que desordenan la disposición de las proteínas y fosfolípidos. Esto causa filtración de compuestos celulares, inactivación de enzimas y lisis.

El fenol no es usado a menudo como desinfectante por su olor desagradable, por ser muy irritante y por el residuo que queda luego de tratar las superficies. Los derivados del fenol más utilizados son el hexaclorofeno (compuesto difenílico) y los cresoles (alquil fenoles).

Estos son muy efectivos a bajas concentraciones (1%) contra formas vegetativas de bacterias, bacilo tuberculosis y hongos.
No son efectivos contra esporas y virus.

Reduce su acción en presencia de sustancias orgánicas y de sales.
- Derivados alquílicos: si aumenta la cadena alquílica aumenta la actividad desinfectante.
- Derivados halógenos: según la ubicación halógena en la cadena, aumentara su actividad.
- Derivados ácido hidroxibenzoico: acción microbioestático. Ej. : ac. Salicílico.

Forma de uso:

-Como desinfectante
• Desinfección hospitalaria de nivel intermedio: orto-fenilfenol y orto-bencil-para-clorofenol. En áreas semicríticas y no críticas (laboratorios, suelos, paredes) e instrumentos médicos no críticos (por inmersión). No debe utilizarse para objetos semicríticos que entren en contacto con mucosas o piel no intacta.
• Desinfectante de material de desecho bacteriológico: tricresol en solución al 5% como desinfectante de excrementos.

-Como antiséptico
• Antisepsia quirúrgica de manos: hexaclorofeno al 3% en solución jabonosa, cloroxilenol Ej. : espadol. Con 2 minutos de acción sobre la piel con cepillo, en el lavado, se logra una acción mecánica que ayuda a la eliminación de microorganismos.
• Antisepsia de la piel: tricresol

Precauciones: 
- Soluciones en concentraciones superiores al 5% se clasifican como tóxicas.
- Sustancia de olor desagradable, irritable, tóxico sobre tejidos.
- Las soluciones de fenol y sus derivados deben conservarse en envases cerrados y protegidos de la luz, ya que oscurecen gradualmente tras exposición a la luz y al aire.
- No debe aplicarse a mucosas, heridas abiertas o quemaduras, ya que su absorción a través de la piel y mucosas es elevada y podría absorberse una cantidad suficiente para originar síntomas tóxicos.
- El fenol es absorbido por la goma y por materiales porosos, y puede ser inactivado por algunos plásticos.

-CLORO: Agente halógeno. Nivel intermedio.
Se debe conocer el % de cloro disponible que nos indica la acción germicida.
Actúa sobre bacterias Gram + y -, en esporas con mayor cc de producto pH 7-9, hongos y virus. Tuberculicida.

Forma de uso: con pH alcalino (8) y temperatura menor a 50° C logramos una solución más estable. Las soluciones deben preparase diariamente.
Se utiliza en diluciones del 0.05%, equivale a 500 ppm eliminando bacterias, virus y hongos; y del 0.10 % igual a 1000 ppm elimina también mycobacterias.
El material no debe tener restos de materia orgánica ya que consumen el cloro disponible.
Tanto el gaseoso como el hipoclorito en contacto con el agua de hidrolizan formando ácido hipocloroso responsable de la acción microbiana.
Presentaciones comerciales en 40 gr./L a 90 gr./L.

Precauciones: en estado gaseoso es corrosivo y de difícil manejo. Irritante de mucosas y aparato respiratorio. Decolorante.

-COMPUESTOS DE AMONIO CUATERNARIO: Bajo nivel

Este agente actúa sobre la membrana celular, desorganizando sus funciones y haciéndola permeable por desnaturalización de proteínas.
Posee acción tensioactiva, permite la atracción de moléculas, por “adsorción” por un grupo polar hidrófilo balanceado con un grupo hidrófobo, generando un buen agente de limpieza.

Posee un amplio espectro de acción. No actúa sobre esporas bacterianas y es baja su actividad contra virus.
Su actividad disminuye en presencia de sustancias orgánicas, por reacción de adsorción.

Uso particularmente en superficies.

- Cloruro de benzalconio: tiempo mínimo de contacto: 5 min. Es soluble en agua y alcohol, y más estable en pH alcalino. No es tóxico.
- Tego 51: se ioniza en soluciones acuosas, anfolitico. Actúa sobre bacterias gram + y -, no sobre virus. Posee baja toxicidad. No es corrosivo.
Concentración de uso: del 1% por 10 minutos.

-BIGUANIDOS

Actúa sobre la membrana celular.
Posee acción germicida. Es una molécula con grupos hidrófilos e hidrófobos alternados que producen agentes tensioactivos contra S.Aereus, E.Coli, M.Tuberulosis. No actúa contra esporas.

Ej. : Clorhexidina. Compuesto cationico, incompatible con aniónicos (jabones, detergentes)
Son de uso antiséptico. La sangre no interfiere en este caso. Muy útil en el lavado preoperatorio de manos y piel. Acción rápida.

Lavado quirúrgico de manos:
• Humedezca las manos y antebrazos con agua.
• Aplique 5 ml de Clorhexidina y frote durante 3 minutos.
• Humedezca un cepillo con Clorhexidina y frote prestando particular atención a las
uñas, cutículas y los espacios interdigitales, por dos minutos.
• Enjuague con abundante agua.
• Seque sus manos cuidadosamente con una toalla estéril.

Lavado clínico de manos:
• Humedezca las manos con agua.
• Aplique 5 ml de Clorhexidina en las manos.
• Lave por 1 minuto.
• Enjuague bien y seque cuidadosamente.

Precauciones: Sustancia fotosensible no debe almacenarse en envases transparentes.
Puede causar dermatitis por contacto, reacciones anafilácticas, conjuntivitis.

-ALCOHOLES

Actúan desnaturalizando proteínas.
La acción germicida aumenta según su peso molecular: Butanol > Propanol > Etanol > Metanol.

Tiene uso antiséptico y desinfectante, a concentraciones de 95° y 60 °
Activo sobre bacterias Gram + y -, virus lipofilicos; los virus hidrofilicos son más resistentes. No actúa contra esporas.

Alcohol isopropílico: posee acción germicida superior al etanol por disminución de la tensión superficial de la célula bacteriana.

- Alcohol 70% en S. Aereus: 15 segundos muere.

- Alcohol 70% en E. Coli: 10 segundos muere

- El Alcohol al 100% no es efectivo, hay que hidratarlo.

Precauciones: no activo en presencia de materia orgánica. Irritante para vías respiratorias, piel, mucosas y ojos. No usar en lesiones abiertas.

I M P O R T A N T E

-Usar un solo desinfectante a la vez.
-Las soluciones deben hacerse en recipientes limpios.
-Los envases casi vacíos no deben rellenarse.
-No mezclar desinfectantes – salvo que uno sea alcohol.
-No mezclar desinfectantes con detergentes.
-Vigilar y controlar la fecha de vencimiento de cada producto antiséptico o desinfectante.

FACTORES QUE INTERFIEREN EN EL USO

Estos se deben tener en cuenta a la hora de elegir que desinfectante usar.

-Tiempo de contacto. Actúan por reacciones químicas, donde la velocidad de reacción es proporcional al número de bacterias sobrevivientes por unidad de volumen. La muerte no es instantánea en ningún microorganismo por lo que se debe conocer el tiempo de acción. Es indispensable reducir la carga microbiana inicial para asegurar su eficacia.
-Forma de aplicación. Puede ser por pulverización, inmersión o contacto con la superficie.
-Concentración. No se debe modificar la establecida para cada procedimiento.
-Temperatura. Aumenta la velocidad de muerte al incrementar la misma. Varía según cada producto y materia presente en la superficie a tratar.
-pH. La acidez como la alcalinidad son perjudiciales. Cada desinfectante tiene su pH óptimo de acción.
-Estabilidad. Luego de la dilución la solución sufre alteraciones. Se recomienda utilizar soluciones recién preparadas ya que las mismas se pueden contaminar o perder sus propiedades. Todos los envases deben permanecer tapados después de cada uso.
-Estabilidad microbiana. Se dice cuando un microorganismo no se destruye con un desinfectante en su concentración de uso o frente a otro microorganismo de igual o diferente especie. Esto sucede por intercambio de información genética; por tiempo inadecuado de exposición; por presencia de sustancia orgánica.
-Influencia de sustancias.
Las sustancias orgánicas (comida, grasas, sangre, orina) interfieren negativamente en el proceso, protegiendo a los microorganismos:

- formando barreras impidiendo el contacto con el desinfectante

- formando componentes inertes por precipitación o reducción

Las sales de las aguas duras disminuyen el efecto antimicrobiano de los Amonios cuaternarios.

El alcohol formando parte de un desinfectante aumenta el efecto antimicrobiano.

En el uso de Antisépticos tener en cuenta las alergias del paciente.

En aplicaciones en altas concentraciones se debe considerar el grado de absorción del mismo.

CUALIDADES DE UN DESINFECTANTE IDEAL:

VALIDACIÓN DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN

Los programas de limpieza y desinfección son esenciales para mantener las áreas de trabajo dentro de las especificaciones exigidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Es por esto que un punto fundamental del trabajo del Técnico para Bioterio es contar con la validación de los desinfectantes utilizados, por medio de la evaluación de la actividad biocida de los desinfectantes que tiene como principio activo glutaraldehido, hipoclorito de sodio, amonios cuaternarios.
Las diluciones de trabajo son las recomendadas por los fabricantes y se ensayan frente a Candida albicans, Sthaphylococcus aureus, Escherichia coli, Bacillus subtilis y Aspergillus níger.
La validación del proceso de limpieza también se puede dar verificando el cumplimiento de los POES (guías de procedimientos).

Una opción es utilizar un Test de suciedad visible que utiliza un reactivo en polvo que al ser mezclado con agua simula sangre. Otro punto importante es la inspección visual después del lavado.
Para determinados desinfectantes, se comercializan test de pruebas, tiras indicadoras, que determinan la concentración efectiva de ingredientes activos a pesar del uso y diluciones.

ESTERILIZACIÓN

Como primer medida debemos realizar siempre una descontaminación, por la cual hacemos la remoción mecánica de microorganismo en objetos, dejándolos seguros para su manipulación.

Tenemos opciones por las cuales podemos elegir como erradicar en la mejor manera posible, los agentes infecciosos o patógenos:
- En la desinfección reducimos 3 a 5 Log la presencia de microorganismos iniciales.
- En la esterilización reducimos un mínimo de 6 Log la presencia de microorganismos iniciales.
Esta última opción es la más recomendable, cuando el tipo de material lo permite, porque reducimos riesgo de infecciones presentes en superficies, material, sustancia o ambiente.

Estos procesos inactivan o destruyen a los microorganismos por daños irreversibles causados a nivel celular.

Recordamos que este es un proceso validado para obtener un producto libre de todo microorganismo en forma latente o activa, causante de enfermedades o infecciones.

En la práctica resulta imposible probar la absoluta condición de esterilidad, por ello se asume que un producto está estéril cuando la probabilidad de que un solo microorganismo esté presente en forma viable sea igual o menor que 1 en 1.000.000, coeficiente de seguridad de esterilidad, utilizado a nivel mundial.

Debemos partir del conocimiento de la carga microbiana inicial para poder garantizar la eficiencia del procedimiento. La probabilidad de vida celular esta en función del Número y tipo de microorganismo y de la letalidad del proceso de esterilización.

VALIDACIÓN DE LA ESTERILIZACIÓN

Existen diversos tipos de controles durante el proceso de esterilización.

- Control físico: se controlan los parámetros del equipo, temperatura, humedad, presión y vacio en las distintas etapas del proceso.
- Control químico: se utilizan químicos que viran de color en contacto con agente esterilizante. Pueden ser externos, se colocan por fuera del paquete y distingue de un material procesado de uno que no. Los internos detectan la correcta penetración del agente esterilizante. Ej.: Prueba de Bowie Dick que visualiza la eficacia en la penetración de vapor en textiles.
- Control biológico: uso de dispositivos inoculados con bacterias.

Las esporas bacterianas presentan una gran resistencia frente a los antimicrobianos físicos y químicos debido a esa propiedad y a la facilidad de cultivar es que se utilizan las esporas de Bacillius, para monitorear y validar los procesos de esterilización de calor seco, húmedo, radiación y agentes químicos.

Incubamos a 65 ºC y leemos a las 24 y 48 hs., se deja el material en cuarentena y se libera una vez que dichos controles biológicos dieron negativos en el laboratorio.

CLASIFICACIÓN

 

MÉTODOS ESTERILIZACIÓN FÍSICOS

-CALOR HÚMEDO
El Autoclave es el equipo utilizado para este proceso. Funciona por vapor de agua saturado (vapor que esta en contacto con el agua que lo genero), a presión superior a la normal.
Mecanismo de acción: actúa por consecuencia de la liberación de energía calorífica 540 cal/g. El vapor actúa como transportador del calor, que produce muerte celular por coagulación del protoplasma. La desnaturalización de proteínas y enzimas se acelera con presencia de H2O (como la mayoría de las reacciones químicas). Es un proceso irreversible.

Es el método usado por excelencia, el más eficaz y más económico. No tóxico. En la actualidad encontramos en el mercado una amplia disponibilidad de equipos.
Posee alto poder de penetración; actúa sobre formas vegetativas y esporas.

Depende de dos factores:
- Temperatura
- Tiempo de exposición
A mayor temperatura menos tiempo de exposición necesitamos.

Hay equipos de doble puerta, o de una puerta. Verticales u horizontales, automáticas o semiautomáticas. Construidas en acero inoxidable.

Formas de Uso:

T° 134° C a 3 atm. x 10 minutos: Para textiles de algodón, viruta.

T° 121° C a 2 atm. x 20 minutos: Instrumentos quirúrgicos, acero inoxidable, aluminio.

El autoclave realiza distintos ciclos según el material a esterilizar.

- Con vacíos, como primer paso, garantizando la extracción de aire de la cámara, alternados con ingreso de vapor, que logre la penetración total en el interior del envoltorio. La cantidad de vacíos depende del material cargado: para textil son tres vacíos y para instrumental uno solo.
- LA ESTERILIZACIÓN COMIENZA CUANDO LOS PARÁMETROS TEMPERATURA Y PRESION ALCANZAN EL VALOR ESTABLECIDO.
- Se produce una descarga por descompresión de la cámara y secado por vacío. Finaliza con ingreso de aire filtrado que nivela la presión interior con la exterior.
- Para líquidos se realiza un vacío inicial, controlada por una sonda testigo (termocupla), ubicada dentro de la carga, que censa la temperatura alcanzada en el líquido en la etapa de esterilización y finaliza con una lenta descarga y enfriamiento lento.

El material debe quedar seco, sin restos de humedad, que generaran la formación de colonias microbianas.

Autoclave CHAMBERLAN: esteriliza a 120° C a 2 atm. o a 134°C a 3 atm. por 20 o 30 minutos, con purga inicial del aire. Esta formada por una caldera de cobre, con una camisa metálica externa y el la parte inferior una corona de gas que emite calor.
El ciclo comienza con ingreso de vapor de agua en la cámara, este desciende al fondo de la misma y sale mientras ingresa más vapor en la parte superior.

Limitaciones:
No apto para polvos, líquidos oleosos, material sensible al calor o humedad (dispositivos eléctricos), ni instrumentos cromados.

Envoltorios para el instrumental:
- Papel: resistencia mecánica e integridad al agua. Gramaje: 60 g. Con permeabilidad selectiva (resistencia a la penetración de microorganismos y polvo) Normas IRAM 3003 para bolsas y papel.
- Bolsas: de papel grado médico, fuelle con apertura séptica, cara satinada hacia adentro y testigo químico impreso. Hay de diferentes medidas.

Validación:
- Control químico: Test Bowie and Dick, Hoja diseñada en papel flexible y porosidad adecuada, impreso con tintas sensibles e indelebles, permite detectar fallas en la penetración del vapor. Norma ISO 11140:1995. Cambio de color uniforme en toda la superficie de la hoja de prueba para aceptar la validación.
- Control biológico: medio de cultivo con Bacillus Sterothermophilus (esporas). Normas ISO 11138:1994
Tiras de Bacillus Stearothermophillus.
Tiras de Bacillus Stearothermophillus + Ampolla con medio de cultivo incorporado.
Tiras de Bacillus Stearothermophillus + Ampolla con medio de cultivo incorporado lectura rápida (2hs -4hs)
Ampolla de vidrio con suspensión Bacillus stearothermophillus y medio de cultivo (ciclo líquidos exclusivamente)
- Registro continuo o gráfico Temperatura - Presión / Tiempo.

Se realiza una carga en la que se coloca indicadores biológicos que serán analizados posteriormente al ciclo para verificar la eficacia.

-CALOR SECO
Utilizamos para este método hornos o estufas, el agente esterilizante es el aire seco. Actúa por coagulación de proteínas y por oxidación de componentes celulares. Es económico, no toxico, no deja residuos.

La actividad del calor depende de dos factores:
- Temperatura
- Tiempo de exposición

Y la efectividad depende de la difusión del calor. 

Se logra a:

-140°C por 3 horas.
-160°C por 2 horas.
-170°C por 1 hora.
-180°C por 30 minutos.

La penetración del calor es lenta por lo que se requiere mayor tiempo de exposición. Se cuentan los minutos de esterilización a partir de que se alcanza la temperatura adecuada. Para enfriar se ventila con aire filtrado.

Aplicación
Sirve para sustancias oleosas o grasas, talco, vidrio, instrumental cromado, objetos que no pueden humedecerse.

Limitaciones: Proceso lento con poco margen de seguridad. No se usa para textiles (peligro de incendio), ni para gomas, plásticos o agua.

Validación:

- Control físico: termómetro de máxima, termocuplas.
- Indicadores calorimétricos: son tiras o cintas adhesivas que viran de color a determinada temperatura.
- Control biológico: tiras con Bacillus Subtilis (esporas). Normas ISO 11138: 1994.

-RADIACIONES
Se somete el material a dosis predeterminadas de radiaciones. Se utilizan dos tipos de radiaciones para esterilización:

-Rayos gama
Actúan lesionando los ácidos nucleicos. Es una radiación ionizante con alto poder de penetración, emitida por una fuente de Cobalto 60, bajo estrictas normas de seguridad. No produce radioactividad en los objetos esterilizados. Este proceso se realiza en plantas de radioesterilización.

Ventaja. No requiere monitoreo de rutina con controles biológicos.
Aplicación: Vacunas, antibióticos.

-Rayos ultravioletas
Poseen acción germicida; no se considera esterilizante.
Interfiere en el metabolismo de los organismos induciendo ionización de los componentes vitales de la célula.
Escasa penetración, absorbida a una longitud de onda 240/280 nm por los ácidos nucleicos alterando las bases genéticas. Esta radiación es producida por una lámpara de mercurio de baja presión que posee un tipo de cristales, que permite el paso de un rayo de luz, eliminando los microorganismos expuestos al mismo.

Aplicación: Purificación del agua. Elimina el 99% de bacterias presente el agua

MÉTODOS ESTERILIZACIÓN QUÍMICOS - líquidos -

-GLUTARALDHEIDO

Es el más ampliamente usado. Actúa por desnaturalización de proteínas y ácidos nucleicos.

Uso: Para esterilización actúa por inmersión en una dilución al 2% por 10 horas, con enjuague de agua destilada estéril para eliminar residuos tóxicos.
Amplio espectro con alta velocidad de acción: 1 minuto para bacterias, 10 minutos para virus y 3 horas para esporas bacterianas.
El personal debe estar provisto de guantes, barbijo, delantal y protector ocular.

Aplicación
Materiales delicados que no soportan calor, ni procedimientos energéticos. Ej.: endoscopios, broncoscopios, etc.

-PEROXIDO DE HIDRÓGENO
Actúa por inmersión en concentración del 6% por 10 minutos, descompone las catalasas de los tejidos.

No deja residuos tóxicos; finalizado el proceso queda H2 y O2 .
Es un desinfectante de alto nivel y se lo considera esterilizante. En la actualidad se utiliza el Plasma de Peroxido de Hidrógenos, que desarrollamos en métodos gaseosos.

-ÁCIDO PERACÉTICO

Actúa por oxidación de proteínas de pared celular. Líquido incoloro, de olor penetrante. Soluble en agua.
Excelente biocida, iguala al glutaraldheido, pero es menos estable.

Posee una acción desincrustante del material orgánico. Contiene una porción de surfactante, que remueve y mata el microorganismo.

• Esteriliza por inmersión en cubetas en concentraciones del 0.2 al 30% por 10 min. a 55°C / se enchufa y se programa los tiempos de exposición y lavados posteriores, se eliminan los residuos de este agente con 3 lavados posteriores (enjuagues de agua estéril). Todo el ciclo se registra y emite un registro que se guarda en el libro de proceso.
• Estable 20 ciclos, se usa 24 horas después de preparado.

Sustancia corrosiva en un ph neutro, nocivo por inhalación, ingestión y contacto con piel. Los vapores son más pesados que el aire; produce explosión con calor.

Aplicación

Limitado a endoscopios, se debe lavar posteriormente a la exposición.
Se debe hacer uso inmediato del material. Control estricto del agua de enjuague.
No permite almacenamiento por no tener envoltorio.

Validación

- Control Biológico: Tiras de Bacillus stearothermophillus.

MÉTODOS ESTERILIZACIÓN QUÍMICOS - gaseosos -

-OXIDO DE ETILENO – Alto margen de seguridad de esterilización –
Es un gas inflamable y explosivo en estado puro.
Se utiliza una mezcla del 12% Oxido de Etileno con 88% de Freón 12 o en la actualidad con 90% de Dióxido de Carbono y 10 % Oxido de Etileno, disminuye así la explosividad del Ox. De Etileno.

Actúa por alquilación de proteínas y enzimas de virus, esporas o bacterias (sustituye los átomos de hidrógeno lábiles por otros, grupo hidroxilo, carboxilo, etc.)

Forma de Uso:
Se utilizan cámaras que trabajan a bajas temperaturas, de 37°C a 55°C, con humedad de 33 -75% por 4 horas y una concentración de oxido en la cámara de 400-600 mg/ litro cámara.

Luego de la esterilización se necesita un periodo de aireación para eliminar el gas residual, ya que el material poroso puede absorberlo.
Se espera unos 40 días para la utilización del material.

Posee una excelente capacidad de difusión que amplía el margen de seguridad de la esterilización.

Aplicación: para materiales termosensibles, dispositivos y máquinas eléctricas, envases plásticos, prótesis e implantes. No apto para líquidos, ni textil (incluyendo gasas) por la humedad que retienen las tramas de la tela, que en contacto con el oxido de etileno reacciona formando un residuo difícil de resorber.

Como envoltorio se puede usar:

-Papel Normas IRAM 3106, papel Krafft blanco, puro monolucido peso 60gr/m2.
-Fibras de celulosa largas que le dan resistencia a la tracción.
-Doble envoltorio: la externa se quita al ingresar al área aséptica, no es lo mismo doble papel son dos envolturas completas una en un sentido y la otra en sentido contrario.
-También puede usarse polipropileno que es una excelente barrera de envoltorio.

Limitaciones

Riesgo potencial para el personal. La concentración máxima permitida es 1 ppm, durante 8 hs. de exposición, en el ambiente.
En el área de trabajo son necesarias 10 renovaciones de aire por hora.
Síntomas de toxicidad aguda: irritación de mucosas, cefaleas, vómito, diarrea, alteraciones electrocardiográficas. Puede inducir aberraciones cromosómicas. Tiene poder mutagénico, teratogenico y cancerígeno en humanos.

• Ley 19567 modificado por Resolución 444/91 clasifica A2 POSIBLE CANCERÍGENO
• Disposición 33/90 de Dirección Higiene y Seguridad : Grupo II b cancerígeno en humanos

Tiene un peso específico menor al aire por lo que estratifica en el piso.

Desventajas: Alto costo de los equipos e instalación apartada, con construcción antiexplosiva.
Requiere tiempos prolongados para el proceso de esterilización y desorción (eliminación del gas absorbido por el material)
El material requiere cuarentena. Se exige un control de toxicidad ambiental.

ETAPAS DEL PROCESO

Equipos hospitalarios: son de doble o simple puerta con distintas capacidades de volumen.

Equipos industriales: Hay adicionado un equipo de aireación mas una instalación antiexplosiva. Preacondicionamiento del material con humectación y precalentamiento.

Pasos de un ciclo:

- Acondicionamiento y humidificación, bajo vacío, ya que permite una penetración mas profunda de la humedad, aumentando la dinámica de la difusión.
- Ingreso del gas
- Exposición al gas
- Evacuación
- Aireación en cámara separada

El equipo funciona a presión negativa (cuando es puro), por lo que el gas nunca sale de la cámara, ante una eventual perdida de los burletes.

En caso de usar mezcla con gases inertes: freón y anhídrido carbónico su utiliza presión positiva, porque hay que introducir mas gas, para llegar a lograr la concentración necesaria.

Grafico de un ciclo ETO puro con inyección de gas inerte

 

Ejemplo de un ciclo ETO de mezcla

 Validación y monitoreo del proceso:

-Registro gráfico o continuo Temperatura - Presión / Tiempo.
-Registro gráfico o continuo Temperatura; RH % / Tiempo de cámara de Preacondicionamiento (si es aplicable)
-Registro gráfico o continuo Temperatura / Tiempo de Cámara de Aireación.
-Cálculo de concentración de óxido de etileno.
- a) Peso esterilizante empleado / volumen cámara
- b) Cálculo indirecto por incremento de presión debido al ingreso de gas en la cámara.
-Leak test o prueba de fugas (frecuencia recomendada semanal)
-Controles químicos interno y externo en cada paquete.
-Controles biológicos en cada ciclo:
- Tiras de esporos Bacillus subtilis var. niger.
- Tiras de esporos Bacillus subtilis var. niger.+ Ampolla con medio de cultivo incorporado.

-FORMALDEHÍDO
Actúa por alquilación de las enzimas celulares y proteínas estructurales.
No es explosivo, ni inflamable en concentraciones de esterilización. Sí es irritante a bajas temperaturas.
Se utiliza en dilución en vapor de agua al 2-3% por 2 a 4 hs.

Temperatura constante a 50° C y Humedad 100% son las condiciones necesarias para provocar una esterilización.
Se usan cámaras similares a una autoclave de vapor húmedo, pero en este caso, en el vapor está disuelto el formaldehído.

ETAPAS DEL CICLO
- Vacío previo, con entrada y salida de vapor. Precalentamiento.
- Pulsos de formaldehído y vapor (20 pulsos)
- Extracción del formaldehído, con vapor hasta eliminar el residual
- Vacío de secado
- Aireación con aire filtrado.

Aplicación
Se usa en material termolábil, látex, goma, plásticos. No apto para líquidos ni polvos.
Posee una menor capacidad de difusión y penetración.

Limitaciones
Irritante y alérgeno para el operador. Sustancia tóxica y posiblemente cancerígena. Prohibido en Japón, Canadá y Australia. Empleo de normas de bioseguridad. Limite de exposición 0.75 ppm por 8 hs. de trabajo.

Validación

-Registro continuo o gráfico Temperatura-Presión / Tiempo.
-Controles químicos internos y externos de cada paquete.
-Controles biológicos en cada ciclo:
     - Tiras de esporos Bacillus stearothermophillus.
     - Tiras de esporos Bacillus stearothermophillus + Ampolla con medio de cultivo incorporado.

-VAPOR DE PERÓXIDO DE HIDRÓGENO

Se usa como agente esterilizante a bajas temperaturas y presión subatmosférica.
Actúa por interacción de radicales libres hidroxilo sobre componentes de membrana, enzimas y ácidos nucleicos.

Recientemente se utiliza el plasma de peróxido de hidrógeno (estado entre líquido y gaseoso): Nube reactiva de electrones, radicales libres, partículas atómicas neutras y partículas cargadas positivamente generada por acción de radio frecuencia sobre vapor de peróxido de hidrógeno.

El Agente esterilizante es el PEROXIDO DE HIDROGENO, en estado de plasma. Se utiliza el equipo Sterrad, cámara hermética.
Este es un proceso rápido, no requiere aireación, dura 74 minutos, los mas modernos tardan 35 minutos y no deja residuos con una concentración en cámara de 6 ppm de peroxido de hidrogeno. Con un nivel de seguridad (SAL) de 10 -6 (cumple nivel requerido: para esterilización).

Es seguro: para el paciente y para el personal que lo manipula. El líquido concentrado es irritante en piel y mucosas.
El proceso conserva más los materiales a esterilizar, no es agresivo, aumentando la vida media de los mismos.

Equipo esterilizador simple puerta y distintas dimensiones de volumen.
No requiere instalación separada de otros equipos / procesos.
Tiempo total del proceso: 60 - 75 minutos aproximadamente.
Trabaja en Temperatura a 42° C y Humedad del 6 y 14%.

Etapas de un ciclo
- Vacío de la cámara, aumento de la temperatura y disminución de presión atmosférica..
- Inyección de la solución de peroxido.
- Difusión del vapor generado.
- Generación del plasma: por ondas electromagnéticas producidas por un generador de radiofrecuencia. Al cesar la emisión de radiofrecuencia, el plasma se recombina para formar agua y oxigeno, sin dejar residuos tóxicos en el material.
- Aireación con ingreso de aire filtrado.

Ciclo plasma del Peróxido de Hidrógeno

Limitaciones
No se pueden esterilizar productos que posean celulosa, algodón, líquidos ni polvos.
Es el método más caro desarrollado actualmente.
El material debe estar perfectamente seco sino aborta el proceso y se debe envolver en material poroso, bolsas o rollos Tyvek®.
Limite de exposición laboral 1 ppm por 8 horas trabajo y 5 ppm por 15 minutos en caso de fuga de la cámara.

Validación y Monitoreo
Registro continuo Presión / Tiempo.

-Cancelación automática del ciclo por:
   - Presencia de humedad / Suciedad ocluida.
   - Retención de Peróxido de hidrógeno por materiales retentivos.

-Controles químicos internos y externos en cada paquete.
-Controles biológicos:
   - Disponible: Tiras de Bacillus Stearthermophillus + Ampolla con medio de cultivo incorporado.

MÉTODOS ESTERILIZACIÓN QUÍMICOS - mecánicos -

-FILTRACIÓN

Permite la remoción de todos los microorganismos presentes en líquidos o gases, reteniéndolos sobre la superficie de un material.

Filtros de membrana:

-Acetato de celulosa con poros de determinado diámetro, por ej.: 0,22 a 0.45 µm.

-Retiene bacterias. No sirve para virus por su tamaño pequeño.

Actualmente se esta reemplazando por una membrana hidrofílica fabricada de polietersulfona (PES), que es un polímero con una excepcional estabilidad y una mínima unión inespecífica de proteínas (comparable a las membranas de acetato de celulosa). 
Estos filtros son desechables. Además de utilizarse en la esterilización de líquidos se usan en el análisis microbiológico de aguas ya que concentran los microorganismos existentes en grandes volúmenes de agua.

Filtros Hepa: 
Los filtros H.E.P.A (High efficiency Particulate Air) son filtros descartables de medio filtrante seco y extendido que tienen una eficiencia mínima de 99,97 % (es decir una penetración máxima del 0,03 %) en aerosoles.

Los filtros U.L.P.A. (Ultra Low Penetration Air) son filtros con características similares a los filtros H.E.P.A. pero tienen una eficiencia mínima de 99,999 % (penetración máxima inferior al 0,001 %) para partículas de un tamaño entre 0,1 y 0,2 micrones. Se utilizan como filtros HEPA finales en sectores como el hospitalario, industria farmacéutica, industria alimenticia, industria química fina, industria veterinaria, cabinas de pintura, etc.

ALMACENAMIENTO DEL MATERIAL ESTÉRIL

Una vez que un material está estéril puede mantener esta condición si está protegido en la forma apropiada.

La duración de la esterilidad de un material no está relacionada directamente con el tiempo, sino con factores que comprometen su exposición al medio ambiente.

Los materiales estériles pierden su esterilidad:

-Cuando se produce cualquier ruptura, accidental o no, del material que lo recubre durante su transporte o almacenamiento.
-Al humedecerse el material de empaque.
-No colocarlos sobre superficies mojadas.
-Mantener el área de almacenamiento limpia, libre de polvo, sucio e insectos.
-Controlar la temperatura y la humedad de las áreas de almacenamiento.

La temperatura ideal debe estar por debajo de los 26º C y la humedad relativa entre 30 y 60%.
La limpieza del área se realizará diariamente con utensilios propios, además de la limpieza general, una vez por semana, que debe ser estandarizada y evaluada.
El material se debe rotar, colocando en la parte posterior el de esterilización reciente, de manera que se utilice primero el que esté próximo a caducar.

LEGISLACIÓN ARGENTINA

Resolución Ministerial 255/94
Normas De Reutilización De Productos Biomédicos

Resolución N° 209/96
Proyecto De Normas De Organización Y Funcionamiento De Centros De Esterilización Y Procesamiento De Materiales En Los Establecimientos Asistenciales

Decreto 794/2003
Técnicos en Esterilización. Arte de Curar

Resolución 387/2004
Guía de Procedimientos y Métodos de Esterilización y Desinfección para Establecimientos de Salud

Productos Médicos - Fecha de Vencimiento: Disposición Nº 1655/1999

Disposiciones ANMAT:
Disposición Nº 4324-ANMAT-99: ELABORACIÓN, FRACCIONAMIENTO, COMERCIALIZACIÓN DE PRODUCTOS SANITIZANTES, DESINFECTANTES Y ESTERILIZANTES

Disposición 7352/99 ANMAT: CONTROL SANITARIO DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS NO ESTERILES (ANTISEPTICOS)

BIBLIOGRAFÍA

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3-Helga Sader de Agostini. Nociones básicas sobre la esterilización por oxido de etileno.
4-Curso de:” actualización en técnicas de esterilización”. Instituto Malbrán. 2007
5-Manual de Patología quirúrgica. Pontificia universidad Católica de Chile - Escuela de medicina. Capitulo Esterilización.
6-Andrea Cuoso, Silvia Robilotti. Esterilización hospitalaria. Vol. 2. Adecua. Bs.As. 2005.
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8-www.tropak.com.ar - Monitoreo microbiológico
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10-http://www.codeinep.org
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13-http://www.microfilter.com.ar/productos/index-productos-filtros.htm
14-http://www.casiba.com/pdf/it-absoluto.pdf